Askep Distosia Bahu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN 
DENGAN KASUS DISTOSIA BAHU TERHADAP Ny.Nani 
DI RB KASIH BUNDA WAY JEPARA LAMPUNG TIMUR 
TAHUN 2006

Galuh Nazlul F (032007D.034)
AKPER PEMDA Cianjur


I. Data Subyektif
Pada tanggal 17 Juni 2006 
 1. Identitas  
 Nama Istri : Ny. Nani Nama Suami : Tn.Kateno
 Umur : 26 th Umur : 28 th 
 Agama : Islam Agama : Islam 
 Suku : Jawa Suku : Jawa 
 Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swata
 Alamat : Lab-da Alamat : Lab-da

 2. Keluhan Utama 
Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air- air sejak tanggal 16 Juni 2006 pukul 07.00 WIB

3. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam

4. Makan dan minum terakhir
Ibu makan terakhir tanggal 17 Juni 2006 pukul 23.30 WIB
Ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih


5. Eliminasi
BAB terakhir 1 x pada 17 Juni 2006 pukul 05.30 WIB
BAK terakhir 1 x pada 17 Juni 2006 pukul 22.30 WIB
6. Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari
7. Psikologis  
Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya
   

II. DATA OBYEKTIF 
1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis 
2. Tanda-tanda vital 
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt 
Temp : 370C 
Nadi : 78 x/mnt
3. Inspeksi 
a. Rambut : Bersih, tidak mudah dicabut, warna hitam dan tidak ada ketombe
b. Muka : Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata : Kanan dan kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik
d. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik
e. Mulut : Bersih, tidak ada caries, ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis
f. Telinga : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik
g. Leher ; tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis
h. Mamae : simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar
i. Perut : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi
j. Punggung dan pinggang : terdapat tanda michales yang simetris
k. Ekstremitas atas dan bawah  
Atas : simetris, keadaannya bersih, tidak cacat dan berfungsi dengan baik
Bawah : Simetris, keadan bersih, terdapat odema dan berfungsi dengan baik
4. Palpasi
- leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong
- leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti ekstrimitas
- Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting yang berarti kepala
- Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
Mc Donald : 38 cm
TBJ : (TFU – 11) x 155
  : (38 – 11) x 155
  :4185 gram
5. Auskultasi
DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri
6. Perkusi
Reflek patela ada (+)


7. Pemeriksaan Dakam, pukul 24.00 WIB
- Vulva / Vagina : Blood slym
- Dinding Vagina : Teraba rugei
- Promontorium : Tidak teraba
- Portio : Lunak
- Serviks : Tipis, pembukaan 9 cm , efficement : 90 %
- Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 01.00 Wib
- Presentasi : Kepala, UUK kiri depan
- Penurunan : Hodge III (+), 1/5
- His : Ada
- Frekuensi : 3x dalam 10 menit
- Lamanya : 20 – 40 detik
 
III. Analisa
1. Diagnosa :
Ibu G2PIA0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif 
Dasar : - Ibu mengatakan hamil anak ketiga
- Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong
- Leopold II : Punggung kiri
- Leopold III : Bagian bawah teraba kepala
- Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
- DJJ ada, frekuensi 140 x/ mnt
- Pemeriksaan dalam : Pembukaan : 9 cm, efficement : 90%, Ketuban : sudah pecah, Penurunan kepala :Hodge III  



2. Masalah 
Nyeri adanya his 
Dasar : ibu nengatakan merasa mules dan nyeri pada pinggang semakin sering

3. Kebutuhan 
- Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi persalinan
- Pengawasan kala I dengan partograf 

IV. Rencana Management (Kala I) 
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan 
2. Libatkan keluarga dalam memberi dukungan psikologis pada ibu
3. Lakukan pengawasan kala I dengan partograf
4. Siapkan ruang bersalin dan alat pertolongan persalinan
5. Siapkan alat prtolongan pada bayi baru lahir
6. Penuhi kebutuhan fisik dan kebutuhan psikologi ibu 
7. Ajarkan ibu teknik relaksasi dan cara mengedan
8. Anjurkan ibu mencari posisi yang nyaman. 
9. Lakukan tindakan dengan teknik septik dan antiseptik  

Kala II, pukul 01.50 Wib 
S : - Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan 
- Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah. 
- Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O : - His 4 x dalam10 menit, teratur lamanya > 40 detik 
 - DJJ 145 x/mnt, teratur 
 - Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak 
 - Keadaan kandung kemih kosong 
 - Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol
 - PD : pukul 09.00 Wib dengan hasil : 
• Dinding vagina tidak ada kelainan 
• Portio tidak teraba, efficement 100% 
• Pembukaan serviks 10 cm (lengkap) 
• Ketuban (-) 
• Presentasi kepala UUK kiri depan
• penurunan bagian terendah di Hodge IV 
 - Tanda Vital 
  TD : 120/80 mmHg 
  RR : 22 x/mnt 
  N : 78 x/mnt 
  S : 370C

A : Diagnosa : 
Ibu G1IPIA0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi kepala, inpartu kala II.
Dasar : 
- Ibu mengatakan hamil anak ketiga
- HPHT : 10- 09 -2005 TP : 17- 06-2006 
- Umur kehamilan 38 minggu 
- His 4 x/10 mng, lamanya > 40 detik teratur 
- Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perinium menonjol. 
- Pada periksa dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-), persentasi kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian terendah di Hodge IV. 
- DJJ : 140 x/mnt, teratur terdapat 1 puncutm maksimum 
- leopold I : TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba bokong
- leopold II : punggung kiri
- leopold III : Bagian bawah teraba kepala
- leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)

Masalah : 
Distosia Bahu
Dasar : 
- Kepala bayi telah lahir tetapi tetap berada divagina
- Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar
- Kepala bayi tersangkut di perinium, seperti masuk kembali kedalam vagina (Kepala kura-kura)
 
Kebutuhan :
- Memberikan dukungan terus menerus pada ibu 
- Menjaga kandung kemih tetap kosong 
- Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan 
- Melakukan pertolongan persalinan

P : - Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses persalinan untuk melahirkan bayinya. 
 - Berikan dukungan / support terus menerus : ibu harus semangat dalam menjalani proses persalinan ini. 
 - Pimpin ibu untuk meneran : ibu boleh mngedan pada waktu timbul his, seperti orang BAB keras meneran di bawah, kepala melihat ke fundus tangan merangkul ke - 2 pahanya, jangan bersuarat saat meneran sampai his hilang. 
 - Anjurkan ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan 
  Saat his hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut, beri nimum diantara his. 
- Lakukan pertolongan persalinan dengan teknik septik dan antiseptik
- Bantu proses kelahiran bayi, bantu kelahiran kepala
- Lakukan episiotomi untuk membantu kelahiran bahu besar
- Lahirkan bahu dengan manuver corskrew dan lahirkan seluruh tubuh bayi

Kala III, pukul 02.00 Wib 
S : - Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
 - Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. 

O : - Bayi lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib, letak belakang kepala jenis kelamin perempuan, BB ; 4100 gram, PB : 46 cm
 - Ibu tampak senang dan bahagia. 
  TD : 120/80 mmHg Suhu : 370C
  RR : 20 x/mnt Nadi : 78 x/mnt
 - Plasenta belum lahir 
 - Pada palpasi didapat : uterus teraba bulan dan keras TFU : sepusat 
- Pada nspeksi terdapat robekan jalan lahir
A : Diagnosa : 
Ibu PIIA0 partus spontan pervaginam, inpartu Kala III. 
Dasar : 
- Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 01.50 Wib
- Plasenta belum lahir 
Kebutuhan : 
- Melakukan manajemen aktif kala III





P : - Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan kontraksi uterus baik
 - Berikan oksitoksin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar.  
- Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi
- Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
 - Melahirkan plasenta : periksa apakah placenta lengkap dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmar secara sirkuler 
 - Jaga personal hygiene : membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. 

Kala IV, pukul 02.10 Wib
S : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya. 
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas.
- Ibu merasa lega karena plasenta sudah lahir 

O : - Pemeriksaan Umum 
  KU : baik Kesadaran : Compos mentis 
  TD : 120/80 mmHg N : 78 x/mnt 
  RR : 21 x/mnt S : 370C 
 - TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik
 - Jumlah perdarahan + 150 cc, konsistensi berupa darah segar cair 
 - Placenta lahir lengkap dan spontan pukul 02.00 Wib 
  Kotiledon dan selaput utuh 
• Panjang tali pusat : 40 cm 
• Diameter plasenta : 10 cm 
• Berat plasenta : 500 gr 
• Tebal plasenta : 3 cm 
• Insersi : marginal 
- Pada jalan lahir terdapat luka episiotomi derajat 2
- Kandung kemih kosong
A : Diagnosa : 
P1IA0 partus spontan, inpartu Kala IV 
Dasar : 
- Ibu melahirkan anak ke-2 
- Ibu partus spontan pervaginam pukul 01.50 Wib 
- Plasenta lahir lengkap pukul 02.00 Wib
- TUF 2 jari bawah pusat 
Masalah : 
Terdapat luka episiotomi 
Dasar : 
- Terdapat luka episiotomi derajat 2
- Jumlah perdarahan 150 cc
Kebutuhan : 
- Observasi keadan ibu : keadaan umum, perdarahan yang keluar involusi uterus dan TTV. 
- Heacting perineum  


P : - Observasi keadaan umum ibu
- Pastikan darah yang keluar berasal dari luka episiotomi
- Lakukan heating Jelujur pada bagian dalam dan heacting subcutikuler pada perinium ibu
 - Periksa Fundus 
• TFU : 1 jari bawah pusat 
• Kontraksi uterus baik  
• Perdarahan normal 
• Keadaan umum ibu dan Tanda – tanda vital
Setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
 - Periksa kandung kemih : tekan blasnya, apabila teraba penuh, rangsang untuk berkemih. 
 - Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk menghindari infeksi pada luka jahitan. 
 - Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum 
 - Beritahu keluarga untuk melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mules dan fundus tidak ada kontraksi. 
- Lakukan perawatan luka perineum. 
- Anjurkan ibu untuk istirahat serta makan dan minum
- Susukan bayi dan lakukan rooming in